输尿管软镜的风险:病理生理学和预防(4)
【作者】网站采编
【关键词】
【摘要】与通路相关的最令人恐惧的并发症之一是输尿管撕脱。输尿管撕脱当然可能是由于在狭窄的输尿管中过度器械操作引起的;然而,它的发生肯定也有病理生
与通路相关的最令人恐惧的并发症之一是输尿管撕脱。输尿管撕脱当然可能是由于在狭窄的输尿管中过度器械操作引起的;然而,它的发生肯定也有病理生理学上的扭曲。如前所述,逆行进入输尿管时肾盂扩张会导致蠕动波,这可能会使进入内镜或进入鞘变得复杂。在近端或远端推进过程中,输尿管也可能在瞄准镜周围收缩,如果没有观察到这一点,可能会导致输尿管病变甚至撕脱,尽管在瞄准镜尖端没有遇到直接可见的问题。
目前,由于技术进步,fURS 的适应症正在扩大,可以处理更大的具有复杂解剖结构的肾脏中较大的结石,但通常以分阶段手术的形式逆行进行 。这意味着的输尿管将多次承载输尿管镜和 UAS。因此最重要的是关注最小化 fURS 的潜在病理生理影响。
从病理生理学角度预防 fURS 并发症
输尿管是一个管腔很小的薄壁精密器官,在其中过度用力可能会给患者带来灾难性的后果。URS 后输尿管应该可以不受限制地输送尿液。因此,由于必须穿过这个脆弱的器官,因此在进行逆行肾内手术 (RIRS) 时,手术中的温和原则在 fURS 中可能被认为非常重要 。除此之外,上述考虑强调了上尿路生理学具有独特的特征,可能受 fURS 独特特征的影响而发展为病理生理学。因此,了解这些病理生理过程可能有助于最大限度地减少有害影响。
灌注
为了保持低肾内压,冲洗量应保持在最低限度,刚好足以确保能见度。用于按需冲洗的手持设备可能会有所帮助,但应谨慎使用,因为它们可能会产生很高的压力 。调压灌溉泵的作用需要进一步评估。
抗生素
由于几乎所有输尿管软镜手术都会发生肾内甚至肾盂静脉回流,因此有关尿路结石的主要指南建议 (1) 在取石前排除或治疗尿路感染,以及 (2) 对所有接受上尿路内泌尿外科治疗的患者进行围手术期抗生素预防预防脓毒症。在 CROES URS 全球研究中,在匹配病例对照分析中发现,在接受输尿管镜检查治疗输尿管和肾结石的基线尿培养阴性的患者中,术前预防性抗生素治疗并未降低术后 UTI 和发热的发生率.。因此,从经验的角度来看,fURS 前尿培养阴性的患者,是否需要围手术期抗生素预防仍存在争议。已经表明,排尿的术前培养阴性,并不总是反映结石和肾盂尿培养 的情况。因此,并不总是可以预测带有激光碎石术的 RIRS 是否会释放病原生物,由于回流机制可能导致严重的脓毒血症并发症(图 2)。基于这些反思和脓毒症对患者的潜在严重影响,作者认为,对于输尿管镜结石治疗,围手术期预防性抗生素治疗是推荐的。
输尿管通路鞘 (UAS)
来自五个临床病例、尸体肾脏、猪泌尿道和体外解剖模型的数据表明,使用 12/14 FrUAS ,fURS 期间肾内压显着降低。使用人工肾模型显示,所有放置10/12 FrUAS,可以提供低于 30 mmHg 的压力 。手术期间使用 UAS 10/12 Fr 为可视下提供较好的冲洗流量,与更大尺寸的 UAS (12/14 Fr) 相当。由于在 UAS 插入过程中,输尿管壁的压力无疑更大,当使用更大尺寸的 UAS 时,这些数据肯定有利于使用 10/12 Fr。UAS 或更小,前提是合适的镜鞘比。
最近的技术发展为我们提供了越来越小的输尿管软镜 (7-9 Fr)。然而,无论输尿管软镜的尺寸如何,如果要使用UAS,它的直径必须比软镜镜体大,这使得UAS成为一把双刃剑:一方面它降低了肾内压和潜在的脓毒血症并发症,另一方面,它可能会增加致输尿管损伤的风险。此外,在通过导丝推进 UAS 期间,不可能在视觉上意识到逆行通路引起的输尿管蠕动波(图 2)。这可能是在没有鞘的情况下执行 fURS 的一个论据,另一方面,这可能导致更高的肾内压 。因此,可以根据风险是否大于另一种风险来平衡有鞘或无鞘 fURS。换句话说,UAS 应该用于适应症,而不是常规使用。
安全导丝
传统推荐使用安全导丝作为 fURS 的标准。最近, 随着更小、更稳定的输尿管软镜以及更小尺寸的 UAS 的技术发展,人们质疑是否仍应将安全导丝视为 fURS 的强制性要求 。此外,已经表明,与无导丝输尿管软镜术相比,使用安全导丝时,输尿管镜在输尿管上下移动的阻力明显更高。因此,沿着导丝推进输尿管镜或 UAS 可能会增加应变,引起的输尿管病变的风险。当然,它强调了缩小输尿管镜和 UAS 直径的重要性。在 Ulvik 等人的研究中,一个专门设计的力计连接到输尿管镜,测量在输尿管镜检查期间,移动输尿管镜所需的力 。这个概念可能是常规输尿管镜检查未来发展的重点。安全导丝的放置可能具有上述讨论之外的其他安全方面,并且仍然在主要指南中推荐用于 fURS 。
文章来源:《中国应用生理学杂志》 网址: http://www.zgyyslxzz.cn/zonghexinwen/2022/0110/680.html