输尿管软镜的风险:病理生理学和预防(2)
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【摘要】参与输尿管运动的受体 人们普遍认为——肾上腺素能药物和胆碱能(副交感神经)激动剂可刺激输尿管活动,而肾上腺素能激动剂抑制输尿管蠕动。已证
参与输尿管运动的受体
人们普遍认为——肾上腺素能药物和胆碱能(副交感神经)激动剂可刺激输尿管活动,而肾上腺素能激动剂抑制输尿管蠕动。已证明用于输尿管松弛的最有效的儿茶酚胺是 β3-肾上腺素能激动剂异丙肾上腺素,这表明 β3 受体在输尿管中最为丰富。一氧化氮 (NO) 和硫化氢 (H2S) 已被确定为泌尿道神经传递的关键介质,参与调节输尿管平滑肌活动,从而调节上尿道的尿流动力学 。一氧化氮合成酶 (NOS) 活性的抑制似乎会增加输尿管远端的输尿管张力和管腔内压力,从而导致动物模型中的肾内压升高。已显示由胱硫醚 Υ-裂解酶合成的 H2S 通过非 NO 依赖性途径参与膀胱内猪输尿管的抑制性神经传递,通过 KATP 通道激活导致平滑肌松弛。
参与肾盂输尿管动力学的受体和介质
输尿管收缩:毒蕈碱受体 α-肾上腺素受体 组胺 H 1受体 嘌呤受体 神经元和非神经元缓激肽受体(壁内输尿管) Rho 激酶通路 神经肽 Y 血清素 物质 P 神经激酶A 前列腺素 F 2a
输尿管松弛:β-肾上腺素能受体 组胺 H 2受体 一氧化氮 H 2 S K(+) 通道开放剂 腺苷 磷酸二酯酶 VIP 前列腺素 E 1和 E 2 降钙素基因相关肽 鸟苷酸环化酶
参与上尿路疼痛机制的受体
上尿路的急性阻塞被认为是人类可能经历的最剧烈的疼痛状况之一 。观察表明疼痛受体(机械敏感)参与监测输尿管蠕动和扩张。在人类中,肾盂扩张会引起疼痛,而对肾被膜和实质施加的刺激或压力则不会。已经在肾盂和输尿管以及肾动脉和静脉中发现了机械感受器 。在动物研究中,已经描述了两种类型的机械敏感传入神经(U-1 和 U-2)。U-1 传入(所有机械敏感单位的 9%)对输尿管的收缩有反应。它们对腔内膨胀的阈值较低(平均 8 mmHg),对压力刺激的反应时间很短,因此被认为参与了蠕动监测 。U-2 传入(所有机械敏感单元的 91%)被认为具有伤害感受功能。它们对蠕动没有反应,但在长时间潜伏期(大于 3 秒)后对剧烈膨胀(25 mmHg)有反应[22, 24]。机械敏感传入和参与肾盂输尿管动力学的受体之间的相互关系尚未得到充分探索,但可以相信存在一些相互作用 。
输尿管软镜病理生理
肾内压
肾盂的正常腔内压(肾内压)已显示在 0-15 mmHg 的范围内。正常的输尿管收缩,每分钟发生 2 到 6 次,正是推进的单向收缩波迫使尿团,沿着输尿管的长度向下进入膀胱。生理尿流的压力-流量关系随着流速的增加而变化 。在流速高达 4 ml/min 时,肾盂充盈压不会升高,因为输尿管肾盂连接部保护肾脏免受压力增加。在 4 到 6 ml/min 的流速下,压力-流量关系的特点是肾内压显着增加,因为前面的蠕动收缩环抑制了被动填充。大约 6 ml/min 的流速导致压力增加较少。当流速超过 6 ml/min 时,输尿管就像一个开放的管子,压力和流量之间呈线性关系。这样,即使在生理流动条件下,上尿路也能保护肾实质免受压力增加的影响。当肾内压进一步升高时,其他代偿机制开始起作用,以减少压力增加,这从发育中的肾脏被认为是危险的 。这些代偿机制也存在于完全发育的成人肾脏中,可能会转化为病理生理过程。
fURS,并可能导致严重的并发症(图 2)。仅通过将半刚性或柔性输尿管镜引入输尿管,就会导致肾内压升高(范围效应),并且在 fURS 灌注期间(无通路鞘)测量到的平均肾内压在 60-100 mmHg 范围内。通过在激光碎石术期间使用强制冲洗,压力升至 300 mmHg 以上并不少见。我们从动物和人类研究中得知,当肾内压升高超过 20-30 mmHg 时,会发生肾盂内肾小管回流,这会导致肾血流量 (RBF) 减少。当肾内压升至30-50 mmHg时,出现明显的肾盂-静脉回流,研究兔在压力升高至60-70 mmHg时出现穹窿破裂导致肾盂-窦性和肾盂-淋巴回流,而仔猪 在200 mmHg。因此,随着常规 fURS 期间看到的肾内压水平,肾盂肾小管甚至肾盂静脉和肾盂淋巴回流几乎总是发生,这可能与感染性和出血性并发症以及肾功能损害有关。
fURS 期间与肾内压相关的并发症
fURS 后的感染并发症可能与肾内压直接相关。评估输尿管软性碎石术后全身炎症反应综合征 (SIRS) 的标志物时,冲洗量被确定为 SIRS 的独立危险因素,冲洗量明确对应 fURS 期间的肾内压 。在泌尿外科学会临床研究办公室 (CROES) 输尿管镜检查全球研究的大型系列研究中,2.97% 的病例报告了术后感染并发症,其中 0.3% 为严重脓毒血症。其中一名脓毒症患者死亡 。最近一份关于 fURS 相关死亡率的报告显示,6 例中有 4 例与脓毒血症有关 。因此,虽然很少发生的脓毒血症似乎是 fURS 最危险的并发症,但这种可怕的并发症似乎与手术过程中肾内压升高有关。
文章来源:《中国应用生理学杂志》 网址: http://www.zgyyslxzz.cn/zonghexinwen/2022/0110/680.html