输尿管软镜的风险:病理生理学和预防(3)
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【关键词】
【摘要】肾盂或肾实质破裂导致的危及生命的出血并发症也可能与肾内压升高有关 。在一项系统评价中,输尿管镜检查术后肾周血肿的发生率为 0.45%。死亡率为
肾盂或肾实质破裂导致的危及生命的出血并发症也可能与肾内压升高有关 。在一项系统评价中,输尿管镜检查术后肾周血肿的发生率为 0.45%。死亡率为 2.5%。诱发因素包括中重度肾积水、肾皮质薄、手术时间延长、高血压和术前尿路感染 (UTI)。
在小型猪中,高压输尿管肾盂镜检查的急性期(> 150 mmHg)可见肾小管空泡化和变性,内镜检查后 4-6 周,出现化生、肾周血管炎和变性的组织学体征,.这种变化是否会转化为持续的实质损伤尚不清楚。然而,已经表明,肾结石患者出现不良肾脏结局的风险增加,尤其是女性和症状反复发作的患者 。重复的高压 fURS ,可能会增加这种风险,如果上述发现在人类中也是有效的,并且没有理由相信它们不是,因为每当尿液逃离其正常的储存器时,就会促进纤维化。此外,异常乳头形态,如复合乳头可能对压力增加更敏感,因为众所周知,复合乳头发生肾内反流的压力低于单纯乳头。因此,肾结石形成者亚群,在软镜手术后发生肾内压相关并发症和肾功能损害的风险更高。此外,肾内回流可能是造成乳头状损伤的原因,随后发展为结石生长的病理部位,并可能形成恶性循环。
fURS 期间的高肾内压是否与术后疼痛程度相关,尚未得到彻底探讨。最近的一篇论文表明,经皮肾镜取石术 (PCNL) 期间肾盂压力升高 (> 30 mmHg) 与术后疼痛评分较高和住院时间较长有关 。可以想象,这也适用于 fURS,因为 fURS 期间产生的肾内压明显高于 PCNL 。我们从经验观察和动物研究中了解到,持续的高压与发病率和不可逆的肾损伤有关 。fURS 期间多个压力峰值在并发症和肾损伤发展中的作用仍有待评估。
通路鞘
正常通畅的输尿管直径为 3-4 毫米,对应的周长为 9-12 Fr。因此,插入尺寸高达 10 Fr 的仪器(脓毒、通路鞘等)。应该可以接受输尿管通路。然而,决定是否可以进入的不仅仅是输尿管腔的“解剖尺寸”。所有定期进行输尿管镜检查的人都遇到过输尿管镜或通路鞘不能通过输尿管,但是,在 JJ 支架存在几天后,镜或鞘很容易通过。其原因可能是 JJ 支架虽然放置以确保引流,但代表了慢性阻塞,抑制了蠕动机制,将输尿管转变为具有非接合性尿液运输的非动力管。在这样的输尿管中,通过输尿管镜或通路鞘要容易得多,因为通常由肾内压力增加/由于器械通过和冲洗引起的肾盂扩张(应变)引起的蠕动波被抑制(图 2)。
fURS 期间与随访相关的并发症
认识到输尿管软镜操作期间确实会发生输尿管损伤,已经提出了有产输尿管软镜损伤评分。基于这些,已经介绍了术后 JJ 支架置入术的建议。尽管文献中报道的与 fURS 相关的可见输尿管病变的发生率通常非常低 (1-3%),但在手术结束时,对输尿管管腔进行系统评分表明,病变的发生率相当高更高。在 Traxer 和 Thomas的前瞻性系列研究中,359 名连续患者使用 12/24 Fr 进行了 fURS。在输尿管通路鞘 (UAS) 中,当在手术结束时,退回输尿管镜时,系统地评估输尿管的病变。在 46.5% 的病例中发现输尿管损伤,其中 13.4% 代表肌层病变(粘膜病变以外)。实验动物模型最近证实,用通路鞘对输尿管进行器械检查确实对器官产生了深远的影响。使用促炎介质环加氧酶-2 (COX-2) 和肿瘤坏死因子-α (TNF-α) 评估 UAS 对输尿管壁的影响,发现 COX-2 和 TNF-α 在使用 UAS 后的输尿管壁中发现这些炎性因子的异常。
这些发现的临床意义仍不清楚。在实验性膀胱出口梗阻中,COX-2 上调主要发生在响应机械拉伸的平滑肌细胞中,这可能表明应变激活的 COX-2 表达在膀胱平滑肌细胞轮廓和病理壁增厚中起作用 。同样,应变诱导的促炎介质上调可能与术后输尿管功能障碍有关,从而导致引流问题。此外,在类似的猪模型中,放置 UAS 后输尿管壁病变的组织病理学评估显示输尿管肌层病变数量明显高于内窥镜观察到的数量,这表明内窥镜在大多数情况下低估了病变的组织病理学范围。这些数据与促炎标志物的数据一致,可以解释个体间对术后支架置入术和止痛药的需求差异。这些观察结果是否对长期输尿管运动功能具有临床意义仍有待评估。虽然在 fURS 后很少报告明显的输尿管狭窄形成 (< 2%),但重复 fURS 对输尿管运动功能的影响尚不清楚。每个定期进行输尿管镜检查的人偶尔都会观察到,一些患者在之前的逆行内窥镜手术后会出现僵硬、纤维化的输尿管,尽管在最初的手术过程中没有遇到明显的病变。此类病例可能被视为边缘狭窄病例,这些病例无疑在临床系列中的报告非常不一致,尽管它们确实代表了与肾功能损害(慢性引流问题)有关的临床问题情况以及在结石的情况下执行重复逆行手术的困难复发。
文章来源:《中国应用生理学杂志》 网址: http://www.zgyyslxzz.cn/zonghexinwen/2022/0110/680.html