2018-2020年腔内影像学及生理学最新循证证据汇总(2)
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【摘要】1年的结果:血运重建与FFRCT和解剖狭窄的关系 生理学和影像学联合方面也有最新进展。2020年10月在美国TCT会议上公布的COMBINE(OCT-FFR)研究入选了547例年龄
1年的结果:血运重建与FFRCT和解剖狭窄的关系
生理学和影像学联合方面也有最新进展。2020年10月在美国TCT会议上公布的COMBINE(OCT-FFR)研究入选了547例年龄>18岁、有冠状动脉造影指征的糖尿病患者(稳定型心绞痛或任何类型的ACS),患者至少存在一处直径狭窄≥40%并≤80%的冠状动脉病变(如为ACS则为非罪犯病变)。研究表明,通过OCT检查发现在FFR显示的无心肌缺血的“低危”患者人群中存在大量的“高危”患者。在FFR>0.80的患者中,近1/4在OCT成像时发现具有TCFA。研究同样提示,TCFA是MACE的强有力预测因素,即使FFR阴性,如果存在TCFA,也需要进行介入治疗,以进一步降低MACE风险。
2020年,JACC Cardiovascular Imaging发表的研究首次将内皮剪切应力(ESS)、IVUS和OCT作为联合评价指标,以判断斑块进展[9]。研究显示,低剪切力的斑块及负荷较小的斑块进展的可能性较大。于此同时,研究还提示IVUS与ESS联合应用可以更好地评价斑块进展程度,然而在此基础上联合应用OCT并未提供更有效的预测价值。
在特殊病变方面,腔内技术也有一定进展。2018年,JACC Cardiovascular Imaging发表了首个联合应用OCT及CMR探究MINOCA机制的前瞻性研究[10]。该研究发现MINOCA患者预后往往较差,且与阻塞性CAD患者相比接受二级预防(阿司匹林、他汀等)的比例更低。因此,通过OCT发现斑块破裂可以使MINOCA患者更早地启动抗栓治疗,并延长治疗时间。
在此基础上,AHA 2020年会上发表的HARP-MINOCA研究显示,建议MINOCA患者既要做OCT检查,又要做CMR检查。仅应用OCT时,46%的MINOCA患者的潜在病因被识别;联合应用OCT及CMR时,高达84.5%的患者的潜在病因被明确,诊断能力明显高于单独使用OCT(p<0.001)或CMR(p=0.001)[11]。
2. 术中指导
(1)急性心梗
2020年3月, Catheter Cardiovasc Interv.发表的一项韩国研究对比了应用冠脉造影和腔内影像学或生理学检查(IVUS、OCT和FFR)指导介入治疗的疗效[12]。研究发现,无论是在患者水平还是器械水平,应用腔内影像或生理学指导PCI治疗相比单纯造影指导显著降低临床不良终点事件。
(2)CTO病变
2019年,Catheter Cardiovasc Interv.发表的研究显示,LAD-CTO、IVUS中膜高回声带、无中重度钙化、基线远端参考血管管腔小,提示远期管腔获得较好,建议此类患者积极置入支架[13]。次年,该杂志又发表了CTO-IVUS研究,证实近端血管CTO、基线远端参考血管管腔面积较小可作为PCI术后远端管腔获得的预测指标[14]。
(3)左主干病变
IVUS在指导左主干病变血运重建治疗以获ESC指南及欧洲腔内影像学专家共识推荐,关于OCT在左主干方面的应用证据则相对较少。2020年11月,Euro Intervention杂志发表的前瞻性、多中心LEMON研究观察了OCT指导下的左主干中/远端病变PCI是否获益[15]。研究的主要终点为手术成功(定义为血管造影残余狭窄<50%+所有分支血流TIMI 3级+ LEMON标准)。
LEMON标准被定义为:支架近端和远端血管作为两个参考节段(以嵴为界),分别测量出最小管腔面积和最大管腔面积,如果近端最小管腔面积/参考段最大管腔面积和远端最小管腔面积/参考段最大管腔面积均≥80%,判断为成功。
该研究中86%的患者达到主要终点,边缘夹层30%,支架贴壁不良24%;在OCT指导下术者对26%的患者进行了支架置入后的优化操作;无重大临床不良事件的1年生存率为98.6%(97.2%~100%)。研究表明,在OCT指导下对左主干中/远端病变(开口病变除外)进行PCI是可行、安全的。
(4)钙化病变
2018年,JACC:Cardiovascular interventions发表了一篇ACS患者钙化斑块相关的研究[16]。研究认为ACS患者的钙化病变有三种形式:侵蚀的钙化结节(eruptive calcified nodules)、浅表的钙化片(superficial calcific sheet)和钙化性突起(calcified protrusion),且LAD表浅的片状斑块结构较为常见,并与心肌损伤具有一定的相关性。
(5)临界病变 文章来源:《中国应用生理学杂志》 网址: http://www.zgyyslxzz.cn/zonghexinwen/2021/0209/357.html